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Il mal di schiena

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Il mal di schiena

La maggior parte delle linee guida concorda sul fatto che tutti i dolori alla schiena, esclusi quelli da sindrome della cauda equina, richiedono un tentativo di terapia conservativa per almeno un mese.

Il riposo a letto, tradizionalmente considerato uno dei cardini della terapia del dolore alla schiena, sembra invece di scarsa utilità in base agli studi più recenti.

Per i pazienti con i reperti tipici di ernia del disco, il valore del riposo a letto sembrerebbe maggiore. E’ chiaro però che una prolungata immobilizzazione apporta più svantaggi che benefici. Bisogna evitare di stare seduti, in quanto questa posizione aumenta il carico meccanico sul complesso anteriore della colonna vertebrale che comporta un aumento della pressione intradiscale. La posizione ortostatica, invece, tende a dirigere il carico sul complesso posteriore allentando la fatidica pressione discale.

Il primo interesse del paziente è l’attenuazione del dolore ed a questo scopo è opportuno prendere in considerazione la diminuzione immediata della pressione intradiscale realizzabile con il posizionamento di un corsetto in tela armata da mantenere anche durante il riposo notturno per almeno i primi 10 giorni. Ciò premesso, può risultare utile la somministrazione di antinfiammatori naturali tipo Arnica, Colocynthis, ecc. e solo qualora questi non abbiano sortito adeguato effetto antalgico sarà plausibile ricorrere a farmaci maggiori tra i quali sono efficaci sia il paracetamolo sia i FANS; nella scelta va tenuto presente che analgesici ed  antinfiammatori vanno somministrati per almeno una settimana e spesso la somministrazione sinergica con gli antinfiammatori naturali corona il risultato con l’attenuazione dei sintomi.

In caso di dolore sciatico molto accentuato, se i FANS non hanno ottenuto la remissione, si può provare un cortisonico per tre o quattro giorni.

I miorilassanti non sono più efficaci dei FANS nel trattamento della lombalgia acuta e il loro utilizzo in associazione non ha dimostrato alcun vantaggio. In oltre il 30 per cento dei pazienti che assumono miorilassanti sono stati riportati effetti collaterali, inclusa la sonnolenza e le cadute negli anziani.

I trattamenti fisici consigliati al paziente quali massaggi, diatermia, ultrasuoni, ionoforesi, laser transcutaneo, biofeedback e stimolazione nervosa transcutanea (TENS) non hanno in effetti un’efficacia provata nel trattamento della lombalgia acuta. Le infiltrazioni di trigger point nella schiena, delle faccette articolari, le iniezioni di steroidi, lidocaina od oppioidi nello spazio epidurale non hanno un’efficacia dimostrata nel trattamento del dolore acuto del rachide lombare. Anche le trazioni e l’uso di busti e tutori non sembrano efficaci nel trattamento della lombalgia acuta.

La manipolazione, definita come sollecitazione manuale della colonna mediante sistemi di leva nel trattamento della fase acuta, può temporaneamente diminuire il dolore e migliorare la funzionalità. La cura non deve superare le due settimane: nessuno studio ha dimostrato l’efficacia dell’uso prolungato della manipolazione per evitare le recidive.

L’esercizio fisico è una terapia comunemente utilizzata e spesso mal compresa. Anche in condizioni di ernia acuta l’inattività prolungata va evitata. Ai pazienti dovrebbe essere prescritto di cominciare a camminare il più presto possibile, concedendo eventualmente due giorni di riposo se il dolore è troppo forte. Entro la prima settimana il paziente dovrebbe essere istruito a camminare venti minuti ogni tre ore di posizione supina. Per evitare l’indebolimento dovuto all’inattività, sino a quando il malato non ritorna al lavoro, sono consigliabili esercizi di resistenza quali il camminare, la cyclette, il nuoto e persino la corsa leggera. Questi esercizi non sollecitano la schiena più della posizione seduta sul bordo del letto per un uguale periodo di tempo.

Un’altra modalità terapeutica che ha ricevuto molta attenzione è la cosiddetta scuola della schiena (low back school), utile soprattutto per chi svolge un lavoro manuale faticoso. In queste strutture i pazienti vengono educati alle tecniche corrette per stare seduti, in piedi e per alzarsi, e ricevono nozioni di biomeccanica del rachide e fisiopatologia del dolore. Chi riceve questo tipo di informazione ritorna al lavoro prima e in genere riduce l’incidenza delle lesioni alla schiena sul posto di lavoro.

Quando rivolgersi al chirurgo 

La presenza di un disco protruso alle indagini diagnostiche o di un dolore alla schiena senza segni neurologici non costituiscono un’indicazione adeguata per il trattamento chirurgico. Si può prendere in considerazione la decompressione di una radice nervosa quando vi sia un’ernia ben documentata da indagini diagnostiche, una sindrome dolorosa corrispondente, un deficit neurologico alla visita e una mancata risposta al trattamento conservativo e comunque l’ernia dovesse risultare migrata nel canale.

La terapia dell’ernia discale può essere conservativa oppure chirurgica

La terapia conservativa, che viene proposta in prima istanza, si avvale dell’uso di farmaci naturali e/o in sinergia con antidolorifici, antinfiammatori steroidei o non, e miorilassanti e del riposo a letto. Il trattamento chiropratico e/o osteopatico “specializzato” è spesso risolutivo, ma il criterio prognostico si basa essenzialmente sulla qualità tecnica dell’intervento. Una volta attenuato o scomparso il dolore, è utile un trattamento fisico con cicli di fisiokinesiterapia e nuoto, soprattutto per tonificare i muscoli paravertebrali. Altre metodiche terapeutiche incruente prevedono la magneto-terapia, gli ultrasuoni, l’elettrostimolazione transcutanea, etc.

Non tutti i soggetti traggono benefici duraturi dalla terapia conservativa e, nei casi refrattari, o con deficit neurologici progressivi, si deve pensare di ricorrere alla terapia chirurgica.

Le tecniche chirurgiche variano a seconda del livello dell’ernia

– Ernia del disco cervicale: la decompressione della radice e del midollo si attua mediante l’asportazione del disco intervertebrale e di eventuali osteofiti; l’approccio chirurgico si avvale di due vie d’accesso: quella anteriore secondo Cloward (discectomia anteriore) e quella posteriore (laminectomia associata o meno a foraminotomia);

– ernia del disco toracico: le tecniche chirurgiche prevedono la laminectomia, la costotransversectomia e l’approccio transtoracico;

– ernia del disco lombo-sacrale: l’approccio posteriore alla colonna lombo-sacrale impiega varie tecniche chirurgiche:

1. la microdiscectomia si avvale dell’uso del microscopio operatorio e viene attuata attraverso una limitata incisione chirurgica, mediante approccio interlaminare, cioè tra le due lamine ossee vertebrali, nel rispetto delle strutture osteoligamentose della colonna e dell'”ecologia” della radice;

2. la discectomia percutanea, che consiste nell’asportazione dell’ernia attraverso uno strumento-cannula che frammenta ed aspira, sotto controllo radioscopico, il materiale discale erniato;

3. la chemionucleolisi, cioè l’iniezione di un enzima proteolitico, la chimopapaina, nel disco lombare o lombosacrale, con conseguente digestione chimica del materiale erniato e decompressione della/e radice/i e del midollo. Casistiche ampie relative alle ultime due metodiche, che vanno per lo più riservate a protrusioni discali piuttosto che alle ernie vere e proprie, non hanno mostrato i risultati un tempo sperati.

La procedura chirurgica più comune per trattare un disco erniato acuto è la discectomia, efficace nel 60-80% dei casi. Dal 5 al 10%  dei pazienti richiede un altro intervento a causa di una recidiva o del mancato riconoscimento di una stenosi spinale. La discectomia microscopica permette una piccola incisione e meno dolore postoperatorio, ma ha un tasso più elevato di ricadute.

Comunque, la causa più comune di fallimento della chirurgia del disco è la scarsa selezione dei pazienti, che vengono inviati all’intervento per trattare dolori di schiena isolati, in assenza di anomalie neurologiche, anche quando la causa del dolore non è certa, oppure quando lo stato psicologico del malato non permette che scarsi risultati.

Vi sono infine metodi di decompressione indiretta della radice nervosa, oggi molto meno utilizzati, che impiegano la chemonucleolisi, l’iniezione di chimopapaina o di altri enzimi per sciogliere il disco.

Queste tecniche sono meno efficaci rispetto alla discectomia standard e danno complicazioni più rare ma più gravi, come mielite trasversa, reazioni allergiche e spasmo muscolare persistente.

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